Общие принципы ранней диагностики злокачественных опухолей

Под ранней диагностикой рака понимают распознавание опухоли в стадии интраэпителиального роста, гарантирующей полную ликвидацию опухолевого процесса. Своевременная диагностика рака — это распознавание процесса в такой стадии, когда подавляющее большинство больных могут быть излечены от этого недуга.

Естественно, что ранняя диагностика рака может быть осуществлена при так называемых визуальных локализациях опухолей, т. е. доступных ос­мотру и пальпации или обнаруживаемых с помощью элементарных эндоскопи­ческих методов.

К визуальным локализациям относятся опухоли кожи, языка, полости рта, нижней губы, щитовидной железы, шейки матки и прямой кишки. При этом совершенно справедливо подчёркивается, что третья стадия визуаль­ных локализаций должна рассматриваться как запущенная с соответствую­щими организационными выводами. Онкологическая настороженность должна заставлять врача любой специальности при осмотр­е больного использовать этот осмотр и для того, чтобы посмотреть, нет ли у больного признаков опухоли.

Существуют три этапа установления диагноза злокачественного ново­образования:

• Выявление опухоли.
• Определение степени распростра­нения процесса (т. е. стадии заболевания).
• Морфологическое подтверж­дение (верификация диагноза).

Для больных первой клинической группы установлен срок в 10 дней, в течение которых они должны быть госпитализированы для углубленного обследования и лечения.

Злокачественные опухоли кожи

Злокачественные опухоли кожи в течение многих лет прочно занимают третье место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями (после желудка и лёгкого). В пёстрой группе злокачественных новообра­зований кожи следует выделить три основных вида опухолей:

• базалиома кожи,
• собственно рак кожи
• и меланома кожи.

Базалиомы кожи составляют около 70-75 % всех опухолей кожи. Излюб­ленная локализация — крыло носа, угол глаза, височная область. Заболе­вание начинается с появления на коже узла, плотного, гладкого, напоми­нающего по виду жемчужину. Узел медленно увеличивается в размере, но довольно быстро изъязвляется, и появляется эрозированная поверхность.

Для постановки диагноза решающее значение имеет цитологическое иссле­дование мазков-отпечатков с поверхности язвы.

Плоскоклеточный (собственно рак кожи) рак наблюдается в 18-25 % всех новообразований кожи. Опухоль развивается обычно на фоне длитель­ных хронических дистрофических процессов. Образующаяся язва не склонна к заживлению и прогрессивно увеличивается в размерах. Рак кожи метас­тазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы.

Пигментные опухоли кожи (меланомы) — злокачественные опухоли, развивающиеся из пигментообразующих клеток — меланоцитов. В структуре опухолей кожи занимает последнее место 1-2 %, но отличается крайне злокачественным течением заболевания. Наиболее часто поражаются нижние конечности, туловище, реже голова и шея, ещё реже — верхние конечности.

Как правило, меланома возникает на фоне имеющегося, чаще врождённого пигментного невуса и значительно реже на неизменённой коже. Пигментные невусы (чаще плоские, нередко в виде пятна, реже имеющие вид узла) на коже, часто множественные, имеют около 90 % людей, частота же меланом не превышает сотой доли процента от числа пигментных невусов. Наличие волосяного покрова на поверхности пигментного невуса является прогнос­тически благоприятным фактором и, напротив, отсутствие волос повышает опасность возможной малигнизации. Типичная меланома представляет собой экзофитный узел, возвышающийся над поверхностью кожи или имеет плоскую форму аспидно-чёрного цвета, тёмно-коричневого или ярко-розового цвета.

К ранним признакам малигнизации относятся: изменение размеров и окраски пигментного невуса; рост его по площади и в высоту; появление на фоне коричневого пятна участков более тёмного, особенно чёрного цвета или участков депигментации; шелушение, мокнутие и кровоточивость.

Меланомы обладают одной удивительной особенностью, которая, пожа­луй, не свойственна никакой другой опухоли. Первичная меланома способ­на к «самоизлечению», т. е. опухоль может без всякого лечения исчезнуть. На месте неё на коже остаётся чуть заметное белесоватое пятно. Однако такой исход не гарантирует больного от возникновения регионарных ме­тастазов, которые могут развиться через длительный отрезок времени после исчезновения первичной опухоли. У 4 % больных с метастазами мела­номы не удаётся выявить первичный очаг.

Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы занимают всего 1-3 % в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-то общими расстройствами, и больного беспокоит только сам факт существования узла на шее. Врачу первого контакта следует стремиться к тому, чтобы пальпация области шеи и щитовидной железы, в частности, стала обязательным компонентом осмотра любого больного.

Клинические признаки рака щитовидной железы складываются из изме­нений непосредственно в щитовидной железе и в регионарных лимфатичес­ких узлах. При этом возможны следующие клинические варианты: имеется отчётливый узел в щитовидной железе и нет регионарных метастазов; узел в щитовидной железе небольшой, и даже пальпаторно не определяется, но имеются отчётливые регионарные метастазы; имеется узел в щитовидной железе и метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Тщательное, методически правильное физикальное обследование щито­видной железы и зон регионарного метастазирования имеет решающее зна­чение для диагностики рака этого органа. Пальпацию щитовидной железы следует проводить в нескольких позициях.

Больной исследуется в положении сидя. Врач стоит за спиной боль­ного. Исследование выполняется двумя руками. При этом большие пальцы располагаются на задней поверхности шеи, а 2-4 — на передней её по­верхности. Вторая позиция, в которой необходимо исследовать щитовидную железу, — больной лежит на спине с чуть запрокинутой головой. В этом положении удаётся более чётко оценить состояние нижних полюсов щитовидной железы, состояние пре- и паратрахеальных лимфатических узлов.

При ревизии зон регионарного метастазирования грудиноключич­но-сосцевидная мышца захватывается тремя пальцами так, что указатель­ный и третий пальцы располагаются по её медиальному краю, а первый па­лец — по латеральному краю. Приподнимая мышцу, удаётся прощупать об­ласть сосудисто-нервного пучка шеи и оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Далее обследуется боковой треугольник шеи, наруж­ной границей которого является край трапециевидной мышцы.

Следующим по важности и информативности методом диагностики явля­ется пункционная биопсия. Пунктируется первичная опухоль и регионарные метастазы. В некоторых случаях, особенно при пункции регионарных ме­тастазов опухоли, уже макроскопическая картина пунктата (бурая или ко­ричневая жидкость) позволяет правильно поставить диагноз.

Рак губы

В структуре заболеваемости населения России рак губы составляет 2 %. Опухоль, как правило, возникает на фоне предсуществующих изменений красной каймы (диффузный и особенно очаговый дискератозы), которые проявляются сухостью и шелушением на поверхности красной каймы. Преи­мущественно поражается нижняя губа. В начальных стадиях заболевание проявляется в виде трещины или струпа, который легко снимается, и под ним обнажается эрозированная поверхность, не имеющая тенденции к за­живлению. Именно на такой стадии и должна быть распознана природа за­болевания. В более поздних стадиях имеется цветущая опухоль в виде плотного узла (эхкзофитная форма) или язвы (язвенно-инфильтративная форма). Кроме клинических данных, для постановки диагноза имеют значе­ние исследования мазков-отпечатков с поверхности трещины или язвы или биопсия из края опухоли.

Рак молочной железы у женщин

Рак молочной железы также относится к числу локализаций, условно называемых «визуальными». Средняя заболеваемость в нашей стране 30 на 100000 жителей. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается с пятого по шестое десятилетие жизни женщин. Средний размер опухоли, вы­являемой при клиническом исследовании равняется 3-3,5 см, при регу­лярном самообследовании молочных желёз — 1,5-2 см, при маммографии — 0,5-1 см. Отсюда понятен характер распределения больных по стадиям рака в крупнейших онкологических стационарах мира: 1 стадия — 10-20 %; 2 стадия — 35-40 %; 3 стадия — 35-40 %; 4 стадия — 5-10 %.

Таким образом, у половины больных выявляются прогностически неб­лагоприятные местно или регионарно распространённые опухоли, требующие дорогостоящего, но фактически мало эффективного комплекса лечебных ме­роприятий.

Главной задачей в настоящее время нужно считать выявление докли­нических (так называемых минимальных) форм опухолей у практически здо­ровых женщин. Следует обращать особое внимание на наличие патогенети­ческих признаков, считающихся факторами риска развития рака молочной железы. В общем виде к факторам риска следует относить следующие:

• Замужние женщины, но не рожавшие или впервые рожавшие после 28 лет,
• раннее (до 12 лет) начало месячных и поздняя (после 55 лет) менопа­уза,
• кисты, опухоли яичников,
• опухоли матки,
• раннее ожирение 2-3 степени и артериальная гипертензия,
• рак молочной железы, мат­ки, яичников, толстой кишки у близких родственников,
• предшествующая патология молочных желёз (дисгормональные гиперплазии, маститы, трав­мы),
• патология щитовидной железы.

Указание обследуемой на наличие у неё трёх или более из перечис­ленных факторов требует более тщательного комплексного обследования больной с применением дополнительных методов исследования.

Объективное исследование начинается с осмотра больной. Осмотр мо­лочных желёз проводят обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнажённой по пояс обследуемой с опущенными, а затем поднятыми на голову руками. При этих условиях легче могут быть замече­ны патогномоничные для рака молочной железы признаки:

• изменение по­ложения соска;
• деформация ареолы и контура железы;
• втяжение ко­жи, иногда чуть обозначенное;
• более развитая подкожная сосудистая сеть поражённой железы.

Обязательным компонентом осмотра больных с патологией молочных желёз является тщательное обследование зон регионарного метастазирова­ния — подмышечной, подключичной, надключичной и шейных лимфатических узлов. Даже при «минимальных» раках (до 1 см) поражение регионарных лимфатических узлов метастазами обнаруживается у 15-20 % больных. Именно у таких больных выявление регионарных метастазов служит отправ­ной точкой для диагностики рака молочной железы (его так называемых оккультных «скрытых» форм.

Гинекомастия и рак молочной железы у мужчин

Рак молочной железы у мужчин — редкое заболевание и встречается в 100 раз реже, чем у женщин. Гинекомастия, т. е. усиленное развитие и рост молочных желёз у мужчин, является распространённым заболеванием среди подростков, и по своим клинико-морфологическим особенностям зани­мает промежуточное место между физиологическим состоянием и пролифера­тивными процессами. Активное хирургическое лечение, тем более гормональная терапия при этом не показаны. У мужчин старше 40 лет наблюда­ется как бы вторая волна нарастания частоты гинекомастии, с мак­симальным преобладанием в пятом десятилетии жизни.

Считается, что в 30-70 % случаев рак молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии, в частности её узловатой (очаго­вой) формы. Именно поэтому комплексная диагностика гинекомастии с обя­зательным использованием как клинического (осмотр, пальпация), так и рентгенологического методов исследования способствует раннему выявле­нию рака, что предопределяет успех лечения заболевания.

Рак молочной железы у мужчин отличается некоторым своеобразием. Наиболее частым симптомом является обнаружение опухоли без каких-либо иных признаков болезни (более 67 %). Обычно опухоль располагается под соском или вблизи ареолы, затем захватывает всю ткань железы, сморщи­вая её и срастаясь с кожей и соском. Опухоль не достигает больших раз­меров, увеличиваясь примерно до 1,5-2 см и лишь иногда достигает 5 см в диаметре. Консистенция опухоли чаще плотная, фиброзная, иногда хря­щеподобная. Нередким симптомом (в 10-15 % случаев) являются выделения из соска, преимущественно кровянистые, реже серозные. Смещаемость опу­холи как правило ограничена. Пункционная биопсия позволяет со значи­тельной уверенностью поставить правильный диагноз.

Таким образом, именно на амбулаторное звено необходимо возлагать основные задачи по ранней диагностике злокачественных новообразований.